大众网·海报新闻烟台5月14日讯 （通讯员 李玮 记者 刘妍明） 烟台市医疗保障局成立以来，坚持以信息化建设为引领，以申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优“四更”为目标，持续深化“放管服”改革。2019年，率先全省建成独立医保信息系统，开发建设医保智能结算系统、医保运行分析系统、银保基金管理平台、公共服务系统等多个“智慧医保”信息系统，越来越多的医保业务实现“网上办、异地办、全市办”。

　　做好“加”法 为民增利 打造幸福医保

　　烟台市医疗保障局扎实做好贫困人口保障，为61659名建档立卡贫困人口统一参保缴费，做到应参尽参。贫困人口大病保险起付标准由6000元降低至5000元，提高了报销比例，取消贫困人口居民大病保险年最高支付限额。建立再救助制度，四类特殊群体经五重保障后，个人负担的合规费用超过5000元的，由医疗救助按70%比例给予再救助，年最高救助2万元。构建“基本医保—大病保险—医疗机构减免—医疗救助—扶贫商业补充保险”一站式结算平台，为645万人次拨付医疗待遇支出120多亿元，日均结算1.7万人次，费用3200万余元。为贫困人口报销医疗费用1.7亿余元。

　　同时，扎实做好门诊慢性病保障。将居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保，报销比例达到50%以上。降低门诊慢病病种准入门槛，直接确认备案病种达到64种，即时办结病种达到43种。扎实做好精神疾病保障。新增3种精神障碍类疾病为门规慢病病种，将严重精神障碍患者纳入医保门规慢病保障范围，提高报销比例，不设起付线。扎实做好罕见病保障。将苯丙酮尿症患者必需的检查项目、治疗药品、特殊治疗食品纳入医保范围，为84名患者支付109万元。提高血友病门规慢病患者报销比例和最高支付限额，降低部分药品个人自付比例。扎实做好儿童疾病保障。将脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗所需29项医疗康复项目全部纳入医保，将保障年龄扩大到0—17周岁，为257名儿童支付409万元。扎实做好重大疾病保障。提高居民大病保险待遇水平，1.6万元以上（含）、10万元以下报销比例由50%提高至60%；10万元以上（含）、20万元以下报销比例由60%提高至65%。扎实做好失能失智保障。职工长期护理保险参保人数230万人，定点医护机构达到104家，2578人享受待遇2179万元。在长岛综合试验区推进居民长期护理保险试点工作，将2.24万人纳入保障范围，确定定点医护机构9家，平均报销比例达到90%左右，拨付长护待遇38万元。

　　做好“减”法 优化流程 打造便捷医保

　　对18类34项医保经办服务事项进行全面梳理和流程再造，烟台市医疗保障局打造医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”医保服务品牌。通过流程再造，办事环节压缩14.7%，办理时限缩减45.5%，申办材料精简18.1%。

　　不断优化异地就医服务，取消就医地医疗机构备案限制和经办机构审核环节，增加多种异地就医备案途径，参保人员可通过烟台市医疗保障官方网站、微信公众号、“烟台医保”支付宝小程序等多种方式实现自主备案，全程网办、秒办；异地医疗费用手工结算限时办结，发放模式改为一月多次发放，报销时限由1个月压缩至15个工作日。全国联网结算定点医疗机构总数达到128家，省内异地社保卡刷卡结算定点医药机构达到104家，外来人员在我市就医结算更加方便便捷。

　　简化异地转诊备案流程，由原来的医疗机构开具转院证明，参保人员到医保经办机构备案，简化为医疗机构直接出具转院手续并上传备案，且一次备案半年内有效。

　　简化异地急诊审核手续，由原来的就医后持相关材料回医保经办机构审核简化为参保人员通过微信公众号上传就医资料，线上审核通过后，即可实现联网结算。

　　不断优化慢性病就医服务，对残障人员申报门诊慢病推出上门确认服务，门诊慢病定点变更由签约定点医疗机构直接办理；谈判药品由就医医疗机构直接审批；加快推动实施门诊慢病医院端直接申报试点工作，取消参保人员到经办机构现场申报的环节，6月底前，在全市具备申办审核条件的定点医疗机构全面实行医院端门诊慢病线上申报。

　　不断优化生育结算服务，异地生育网上申报备案，生育津贴由定点医院扫描上传，经办机构即时线上审核，由次月发放改为当月发放。女职工异地生育的，取消异地生育现场备案，统一由参保单位在网上进行备案。

　　优化医保关系转移接续和退休待遇审批，职工申请办理社保卡转移业务时，持开具的《医疗保险参保缴费凭证》和《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，办理社保卡注销手续并提取医疗个人账户金余额后，在新参保地直接接续，免去新参保地开具转移接续联系函的流程。退休人员医疗待遇审批，由参保人员提交申请改为满足医保最低缴费年限的系统自动审批通过。目前，全力推动医保电子凭证“一码办”、医保缴费“全网办”、银保联动“下沉办”、门诊慢病申报“一次办”、住院医疗费结算“诊间办”、门诊慢病诊疗报销“网上办”、异地生育医疗费结算“代理办”、医保业务“一窗办”、职工退休补缴“微信办”、省内门诊慢病费用报销“直接办”等流程再造十项实事落实落地。

　　做好“乘”法 提供便利 打造智慧医保

　　医疗保障信息化建设是推进放管服改革、实施流程再造的重要支撑，对提升医保公共服务能力、满足人民群众所需所盼具有重要意义。市医保局成立之初，医疗、医保、医药数据分散于人社、卫计、民政各自系统内，亟待整合医疗保障数据资源、衔接各相关部门，建设独立的医疗保障信息系统。市医保局将信息化建设作为一项重大基础工程，坚持“智慧医保”建设方向，高起点规划、高效率推进，全省首家完成独立信息机房建设和网络切换，建立医保独立信息系统，运行效率比原系统提高3倍以上，筑牢了硬件基础。建设医保智能结算系统、医保运行分析系统、银保基金管理平台、公共服务系统等多个“智慧医保”信息系统，强化了软件保障。启用官方网站和微信公众号，同步上线便民服务项目，越来越多的医保业务实现“网上办、异地办、全市通办”。

　　同时，加快推广实施医保电子凭证。医保电子凭证是以医疗保险参保信息为基础生成的电子身份凭证，由国家医保局统一生成，具有全国唯一性，是确保医保基金线上支付安全的重要保障，是“互联网+医保”管理服务模式创新的重要基础，具有申领便利、应用广泛、全国通用、安全性强的优势。我市作为医保电子凭证试点城市，自2019年底以来，在全市范围内通过视频等多种方式组织各级医保经办机构和定点医药机构培训30余次，下发各类宣传材料20000余份、身份识别设备6000余台。目前，医保电子凭证已经进入试运行阶段。

　　做好“除”法 挤出“水分” 打造安全医保

　　启用医保智能审核系统。在医保经办机构启用事后审核系统，在定点医疗机构端启用事前事中事后审核系统，辅助人脸识别、指静脉认证，实施事前预警提醒、事中实时监管、事后动态监控。通过智能手段开展医保费用审核、医保医疗行为监控、基金分析预警等，实现医保反欺诈。同时，集中开展专项治理行动、风暴行动、百日攻坚行动，组织开展日常监督检查、交叉稽查、随机抽查、飞行检查。对4441家定点医药机构检查全覆盖，查处违法违规医药机构1315家，追回违规基金3000多万元。

　　创新带量采购、量价挂钩、招采合一模式，牵头青岛、淄博、潍坊、威海组成五市采购联盟，对三个大类19个品规进行采购，平均降价幅度60.93%，单品最高降幅86.5%，多个品种创下全国地市级联合采购最低价。国家组织的两批次药品集采全面落地，涉及57种药品，两次降幅分别为59%、53%。我市单独组织集中采购骨科创伤类高值医用耗材4个系列84个品类，国产产品平均降幅73.43%，进口产品降幅超过50%。切实挤掉医保基金支出中的“水分”，把老百姓的每一分“救命钱”用在刀刃上。