糖尿病与肾脏病关系密切，且相互作用、相互影响。糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy ，DN）系糖尿病三大并发症之一，与心脏病、脑血管病同为糖尿病（DN）的重要死因。另外，糖尿病容易并发肾盂肾炎，且常有合并霉菌感染的报道。糖尿病患者肾功能不全可影响糖代谢，进一步促进糖尿病物质代谢障碍。
1．糖尿病肾病
糖尿病所至肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质。临床上糖尿病肾病多指糖尿病性肾小球硬化症，即狭义的DN；广义的DN包括DN性肾小球硬化、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死。
DN在1型DN的发病率为30%~40%，2型DN为15%：其中1型DN患病约5~10年。2形约10~20年发生DN。
（1）发病机理
DN的发病机理至今尚未完全阐明。国内外学者多倾向于系多因素共同作用所致。
①代谢紊乱：DM糖代谢紊乱可导致肾脏微血管病变[1,2]。高血糖使胶原纤维之间的葡萄糖异常交叉联结增多，稳定性增强，导致糖化胶原分解减慢，同时糖化胶原与白蛋白、IgG结合增加，引起基底膜蛋白沉积，皆可导致微血管基底膜增厚；高血糖还可使肾小球上皮细胞糖蛋白合成增加，致基底膜增厚；基底膜纤维联结蛋白糖化，以其为媒介的胶原纤维之间的正常联结减少，造成肾小球滤过膜的孔径增大；红细胞膜蛋白糖化后引起红细胞变形能力减退，导致微血管损伤；动物实验亦证实糖化血浆蛋白可引起小鼠基底膜弥漫性增厚；另外，多元醇代谢异常，前列腺分泌增多、氧自由基 形成等同参与DN的发生。此外细胞外基质代谢异常及多种细胞生长因子分泌增多（包括IL-1、IL-6、IL-8、TGF、TNF、血小板激活因子、血小板衍性生长因子和胰岛素样生长因子等），从不同作用环节引起系膜细胞增生、系膜增殖。细胞外基质增多，从而导致DN。
②遗传易感性：这是DN发生的重要原因。Siperstein等最早提出糖尿病微血管病变是由遗传基因决定的，他们报告53%的糖尿病父母的子女中，在临床和实验室检查无任何糖代谢紊乱时，肌肉活检已有微血管基底膜增厚。但该学说目前尚未广泛认可。DN的发病基于一定的遗传基础，DN患者具有不同的遗传基础不尽相同。邵永红等
（3）报道ACE基因多态性，且1型和2型糖尿病DN的遗传基础明显相关，DD型是DN的易感基因，而2型则为其保护基因。
③血小板功能亢进:近年发现DN患者血小板功能亢进,且与糖尿病微血管病变密切相关. DN患者前列环素和血栓素A2(调节血小板功能的主要因子)比例失调,导致血小板功能异常,促使微血管病变的发生。
④高血压：高血压加速动脉硬化和DN的发生，可导致白蛋白尿加重，加速肾小球硬化。DN伴神经病变者肾小球血管调节功能失调，易导致肾小球损伤。
2型糖尿病病人血压昼夜节律异常和血压水平增高是微量蛋白尿发生的危险因素。
⑤DN的危险因素：DN患者血脂异常、吸烟、肥胖、饮酒、高蛋白饮食等可变危险因素，亦可加速DN的发生。
（2）病理
糖尿病肾病的肾脏病变[5] ：肾脏肥大，多件于中、青年糖尿病患者，
与肾小球滤过率（Glomerular Fitration Rate GFR）、肾脏血流量的升高密切相关；系膜范围扩大，细胞外基质蓄积，形成弥漫性病变，渐渐将肾小球夹紧而使GFR下降或形成小结节，以后系膜溶解后形成大结节（出现显著蛋白尿）后，呈结节状或棒状扩大的系膜容易从肾小球基底膜剥离，导致基底膜溶解，并可见微动脉瘤（大结节形成），此时肾小球血流环境破坏；出球小动脉与入球小动脉同时纤维化。
DN的主要病理特征是肾小球毛细血管基底膜增厚。肾脏微血管病变在组织学上分为结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化和渗出性肾小球硬化三种。结节性肾小球硬化：是DN的特征性病理改变。结节多发生在肾小球毛细血管绊的中央，直径20~100μm的球形结节，内含PAS阳性糖蛋白、脂质和血红蛋白，形成网状分层结构。弥漫性肾小球硬化：系膜细胞弥漫性增生，基底膜增厚，且呈玻璃样变。大多数DM肾小球硬化患者可见到该病变。渗出性肾小球硬化最少见。肾小球囊腔中有透明而深嗜伊红色纤维蛋白样物质沉淀，内含甘油三酯、胆固醇及粘多糖，粘附于Bowman氏囊包膜表面。多出现在结节性弥漫性肾小球硬化后。另外弥漫性、渗出性肾小球硬化非DN所特有，亦见于肾动脉硬化、狼疮性肾炎和膜型肾炎。
(3)临床表现
糖尿病肾病的临床表现与肾小球硬化程度呈正相关。
DN发病隐袭，进展多较缓慢，自发病至中末期肾功能衰退可能经历25~30年，且该病变的发生与血糖控制的好坏和糖尿病病程密切相关。因此，为便于治疗、研究及判断预后，而对其进行分期，但目前为止，其临床分期不同尚不统一。Mogensen CE等根据其病理及病理生理学特征，将DN分为五期。临床上通常将糖尿病肾病变分为肾小球滤过滤增高、蛋白尿、肾病综合征和肾功能衰竭四个阶段。亦可参考慢性肾功能不全的分期方法将DN分为早、中、晚三期。其中早期即肾功能不全代偿期，相当于分期中的1~3期；中期即氮质血症期，相当于四期；晚期即尿毒症期，相当于5期。
由以上可以看出。糖尿病肾病的临床表现随病程的长短不同而表现各异。最初临临床上可出现蛋白尿，请度面部及踝部可凹性浮肿等，至晚期可出现肾功能衰竭、贫血、高血压等。
（4）诊 断
糖尿病肾病的早期诊断，随着科技的进步，进展迅速，临床报道较多。DN的进展较隐蔽，一旦尿常规尿蛋白定性持续阳性，发展至临床糖尿病肾病其肾脏的病理损害以不可逆发展，多在3~5年内进入肾功能不全，终至尿毒症期。因此，该病的早期诊断尤为重要。
①微量白蛋白尿测定:由于白蛋白分子小于肾小球基底膜滤空孔径，且带负电荷，正常时被肾小球基底膜负电荷阻挡不能通过。但当电荷屏障破坏时。白蛋白排除增加，故微量白蛋白尿表示肾小球基底膜损伤处于早期的电荷屏障改变阶段，因而可作为优选的早期DN的诊断指标。用放射免疫技术可测出尿白蛋白排泄（UAG）增加，24h尿蛋白在25~250mg(20~200μg)。
②肾小球滤过率增高:Mogenesen CE对DN分期中1期为肾小球功能亢进期,肾小球滤过率、肌酐清除率均增高,肾脏体积增大,故测定GFR可作为DN的预报指标,尤其伴有血压升高者。
③肾脏活检：肾活检有助于早期诊断DN，且有利于鉴别其它原因所致蛋白尿。但由于部分DN患者局限性病理改变使穿刺检查有机遇性，其结果与临床不一定符合，且为损伤性检查，肾穿时机亦难把握，开展有难度。
④运动激发实验:DN患者休息时无蛋白尿，而运动后可出现蛋白尿；休息时已有蛋白尿者，运动后增加，是早期DN表现。
⑤其它：如尿N-乙磺-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG），微量转铁蛋白尿，血、尿α1、β2-微球蛋白测定、尿IgG4测定等亦可用来早期诊断，已取得了一定进展。
以上检测项目中，微量白蛋白尿和肾小球滤过率检测被国内外公认为DN早期诊断最有价值的指标，尽管如此，目前DN早期诊断指标尚不太理想。另外，需警惕以下情况肯非DM性肾小球硬化所致；DM病史<6~8年而出现持续性蛋白尿者；肾功能迅速恶化者；无蛋白尿阶段而出现肾功能损害者；尿血明显者，不伴DM眼底改变而出现肾病综合症者。
老年糖尿病患者无心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒时，多次出现蛋白尿，且伴有糖尿病视网膜病变，并能排除其它原因肾病多可诊断DN。另外，尚需与肾动脉硬化、妊娠中毒症、红斑狼疮肾脏病变、结节性动脉周围炎等鉴别。
（5）防治措施
糖尿病肾病的防治，提倡防重于治，因为一旦发生临床DN，尚缺乏切实有效措施制止其发展，尽管采取多种措施，病人大多于6~8年内进入晚期肾功能衰竭期。DN的分级防治措施分为三级：初期预防是防止DN 发展至早期DN，二级预防是阻止早期（1、2、3期）向中、晚期发展，三级预防是阻止中期（4期）向晚期（5期）发展。
①饮食：仅有蛋白尿，肾功能正常者，每日蛋白摄入量以大于80g为宜。蛋质血症者，若蛋白摄入不足，易发生低蛋白血症，若摄入量较高，易加重蛋质血症；此时，应定期复查血尿素氮，使蛋白摄入量适宜，同时增加动物蛋白的比例，必要时输注白蛋白和氨基酸。
②血糖控制：良好的控制血糖可使肾小球滤过率下降，延缓糖尿病微血管病变的发生。A-糖苷酶抑制剂阿波罗糖（Acardose）可使DM24小时血糖趋向平稳,与其它降糖药联用可缓解进餐后的峰谷现象.口服降血糖药物多经肾脏排泄,当肾功能受损,GFR<60ml/min时不适用。糖适平95%经胆道排泄，尤使用于肾功能不全者。当GFR<30ml/min时，应停用口服降糖药，选用胰岛素治疗。近年来，胰岛素对DN的疗效肯定。美国1993年报告（5），采用强化胰岛素疗法控制血糖后，从微量白蛋白尿发展至显性蛋白尿的比率减少43%，表明血糖控制可有效地一直肾病的发病与进展。但必须警惕潜在的低血糖负作用，可能促发心绞痛、心肌梗塞或中风等。
③血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin I Converting Enzyme Inhiditors,ACEI）与血压控制(7):近年来ACEI治疗DN疗效坑道，有学者建议列为首选治疗DN药物。它可明显改善糖尿病肾病的蛋白尿，对高血压、心功能不全亦有治疗作用.其机制如下:能阻滞肾内血管紧张素2的生成,相对优势地扩张肾小球出球小动脉，使肾小球滤过压下降，缓解DN早期的肾脏高滤过状态；能阻滞血管紧张素2对肾小球系膜细胞及内皮细胞的生长作用；能降低肾小球滤过膜孔径,减少血浆大分子物质（白蛋白等）滤出;使肾小球基底膜硫酸酐素蛋白多糖恢复正常,改善肾小球滤过膜的电荷屏障,防止肾小球毛细血管膜增厚;告诉血红细胞膜Na?-K?-ATP酶活性，使红细胞变形能力升高，缓解肾小球高滤过状态；减轻胰岛素抵抗性，缓解高胰岛素血症；改善胰岛素分泌；降低血清甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白a及载脂蛋白3,升高高密度脂蛋白.另外有学者提出开博通(Captopril)尚有清除自由基的作用。尽管如此，已明确ACEI有致畸作用，禁用于孕妇和计划怀孕女性。临床应用较多的有依那普利、卡托普利、喹那普利、赖诺谱利、培哚普利、西拉普利、苯那普利等。ACEL治疗DN疗效与ACE基因多态性有关，DD型基因有效率达89%，而2型仅35%（P<0.01）。
糖尿病肾病多合并高血压,两者可相互促进。近年研究证实良好地控制血压，使血压维持在接近正常的较低水平（约130/80mmHg），可缓解DN的发生。可选用ACEL、钙拮抗剂、a阻断剂、β-阻断剂与利尿剂等。其中钙离子拮抗剂（如硝苯吡啶）可抑制胰岛素的分泌（第二相）这一点不如ACEL，可增加外周组织对胰岛素的敏感性，故应用中需监测血糖。
④其它：如醛糖还原酶抑制剂（ARI）可减少山梨醇在糖尿病鼠体内的堆积，使尿蛋白排泄率明显减少，肾小球滤过分数下降等已被证实，山莨芫碱（654-2）亦可降低尿蛋白、改善肾功能等。
⑥肾衰的治疗：老年患者亦首选腹膜透析。由于血液透析易发生水电解质失衡，且透析吻合口血管选择较困难，术后易血栓形成，故一般以腹透为宜。腹透对心血管系统影响较少，且费用低，操作简便，便于基层医院广泛开展。但腹透致腹膜炎机会增加，且透析液采用大量含糖液体，使血糖难以控制，需同时皮下注射胰岛素等。肾衰期间需防治肾衰的恶化因素，如感染，肾毒性药物，高血压，心衰，利尿剂过量，降压药过量，致血流减少，吐泻致水钠致水不足等。另外，尚可根据病情及具体条件选择肾脏，胰腺移植术等。
（6）预后
糖尿病肾病存活时间差异较大。1型DM约50%死于肾衰，而2型DM多死于心血管并发症，仅约<10%死于肾衰。据统计，小于30岁DM者发生蛋白尿多于3~5年内死亡。年龄在2 0岁以下诊断为DM者，10~19年后约53%死于肾病；而20~39岁及40~59岁诊断为DM者，仅为16%及3%死于肾病。
33.2肾盂肾炎
由于糖尿病人自身的特殊性，如机体抵抗力下降、微血管病变致肾脏缺血、神经病变导致膀胱及输尿管功能障碍而尿液排泄不畅、尿糖利于细菌生长等，较正常人易患肾盂肾炎。另外糖尿病昏迷患者导尿，可损伤尿道粘膜，易于感染。北京首都医院尸检21例糖尿病病例，合并肾盂肾炎占62%。肾盂肾炎可使肾功能恶化，导致肾衰或肾乳头坏死等，故需高度重视。
急性肾盂肾炎多易于诊断。如DM患者出现发热、寒颤及尿频、尿急、尿痛、腰痛等泌尿系症状，尿常规检察白细胞增多等可作出诊断。若表现不典型或仅表现为酮症酸中毒昏迷时，可做尿沉渣涂片染色和尿细菌培养和菌群计数及尿化学检查，以明确诊断。对隐性肾盂肾炎，若病程较长，尿检查常有脓球，清洁中断尿培养细菌计数>10万/毫升，亦可确定诊断。
DM患者肾盂肾炎的治疗不易彻底，且易复发。应注意外阴部的卫生，严格控制血糖，并结合药物过敏实验，选择有效的抗生素。其疗程要适当延长（约3~4周），定期复查尿常规及尿培养，切忌过早停药或停药后不追踪观察，致感染复发或迁延不愈转为慢性。其中急性型随访应6~8周，慢性型应至少半年，另外若膀胱刺激症状较重，可服用碱性药物。
33．3
（1）慢性肾功能不全与糖代谢紊乱
据报道，半数以上的慢性肾功能不全患者有糖代谢紊乱，其特征为空腹血糖正常、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、高胰高血糖血症及组织对这两种激素的反应改变。故慢性肾功能不全患者血糖不稳定，易于发生低、高血糖症。另外实验证实透析疗法可改善葡萄糖耐量，着表明外周围血中有不明的有的是拮抗因子存在。
（2）尿毒症患者的自发性低血糖
尿毒症（非糖尿病人）患者发生严重的自发性低血糖，临床时有报道。个别患者可反复发作，危及生命。该症系体内代谢毒素和/或严重代谢性酸中毒，尤其乳酸性酸中毒所致肝糖原异生障碍而发生的低血糖症。其具体机理尚未完全阐明，应予注意。
糖尿病肾病的药物治疗
目前，糖尿病（DM）已成为继心血管疾病、肿瘤后居第三位的致死性疾病。据WHO1997年报道，全世界已诊断DM病人约1.35亿人，顾及025年将达到3.0亿。在发达国家，特别是发展中国家，DM发病率呈上升趋势，WHO预测21世纪DM将在发展中国家流行。DM慢性并发症是严重影响人生活质量及致残致死的主要原因，糖尿病肾病（DN）是其中一种。病人一旦出现持续性蛋白尿，病情往往呈进行性发展，直至终末期肾脏疾病。因此，及早诊断和治疗DN，有助于防治DN的恶化，提高DM病人的生活质量，减少医疗费用开支。
一、病因和发病机制
DM引起的肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质，其中DM性肾小球硬化症是DM特有的肾病并发症（DN）。有关DN的病因和发病机制尚未完全阐明，主要包括肾小球血流动力学改变、生化代谢紊乱、血液流变学变化及遗传易感性等多种因素相互影响，最终导致DN发生。若DM在20岁以前确诊，则以后的20年内约50%病人发生DN，20年以上者几乎达到100%。
二、临床表现
DN早期，病人可无症状。而当发展到中、晚期，其治疗往往十分棘手。因此，DN的早期诊断与分期尤为重要。从目前情况看，应综合临床表现、实验室检查、病理检查等作出判断。
（一）主要症状
DN临床表现无特异性，而且出现较晚。肾病早期可无任何症状，当病人出现临床症状时，往往已进入DN的中期或晚期，已失去逆转的可能。因此，DN的早期诊断不能依靠临床症状，必须依靠实验市检查。
（二）蛋白尿
为诊断DN 的可靠依据。间断或持续出现少量或大量蛋白尿，是诊断DN的主要依据。临床上尿蛋白测定方法很多，其中用放射免疫法测定尿微量白蛋白是目前公认诊断DN的最好指标。但尿蛋白量经常会出现波动，DN早期尤其如此，所以，至少应连测3次，用3次测定的平均值来判断DN的程度。如没有条件进行尿微量白蛋白测定，也可用24h尿白蛋白或尿总蛋白测定来代替,如24h尿白蛋白300mg或者尿总蛋白500mg,即相当于微量白蛋白200μg∕min的排出量,以此类推.但在评价测定结果时,还应注意排除:高血压、高血糖、泌尿系感染及其它肾脏疾病的影响及心力衰竭等影响因素，也就是说糖尿病病人有蛋白尿者未必均为DN所致。
除了尿白蛋白外，其它尿蛋白测定也有一定意义，包括尿a1微球蛋白、β2微球蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤连蛋白、Ⅳ型胶原、尿N-甲基-β-葡萄糖胺酶以及尿同种淀粉酶等。但这些蛋白在DN诊断中的价值还有待于验证。
（三）血肌酐、尿素氮和肾小球滤过率（GFR）
氮质血症的出现，尤其是血肌酐水平的升高，是肾功能不全的诊断依据。但对DN早期，此项指标不够敏感。GFR降低，是肾功能损害的重要指标，其水平对了解DN的严重程度很有价值。也有人通过测定病人的肾血流量、滤过分数或者肾图来了解其肾脏功能。
（四）影像学检查和肾穿刺
超声波或静脉肾盂造影检查可了解病人肾脏的大小。而肾脏穿刺能更确切地了解病人肾脏的病理改变机器严重程度。有人发现，1型DM病人早期肾脏有增生肥大趋势。DN的组织病理学改变主要包括系膜区基质积聚增多，以及肾小球系膜增厚而引起的肾小球硬化。但肾活检为有创性检查，使其在临床使用上受一定限制。
（五）其它检查
如视网膜病变、心血管功能以及神经功能的检查结果等，也有一定的参考价值。其中视网膜病变与DN 的相关性较好，肾病严重时几乎每例都存在视网膜病变，但有严重视网膜病变者，比一定有明显的肾脏病变，可以仅有隐匿性糖尿病肾病。