原标题 [医保走社会保险道路是历史选择]

　　去年年末，有人在英国《金融时报》发表了题为《中国“免费医疗”的可能道路》的文章。作者给英国的医疗服务制度戴了一个免费医疗的帽子，用英国医疗保障制度的优点，批判我国一些否认免费医疗的专家观点。之后，作者笔锋一转，提出中国实行税收筹资的免费医疗模式，比实行社会保险模式更具优势，认为我国医疗卫生体制存在费用较快上涨的原因是医保和医疗分属两个部门管，建议应将医疗保障体系和医疗服务体系合并，实现国家通过税收资金免费提供医疗服务的模式，路径是统筹使用医保基金和财政资金。部分医保基金直接用于公立医院日常收支差额和人员经费补偿，对公立医院进行预算管理。

　　笔者认为，医治医疗体系痼疾，应该针对医疗体系中计划经济管理体制的遗留问题做文章，而不是通过摧毁好不容易建立的医疗保险制度找出路。

　　尊重既有常识

　　回顾我国社会主义建设几十年的历史，大体可以发现：出现重大的挫折，往往在于犯了简单幼稚病的“左倾错误”；取得巨大的成就，往往在于尊重常识，脚踏实地。对于这篇文章的观点，实话说不值得一一理论。比如，即便是英国人也从来没宣称自己搞的是免费医疗，也承认存在效率低下的问题，作者在英国《金融时报》为英国人戴高帽子用意何在？又如，英国的医疗服务体系具有很多优点，但有什么证据证明在中国实行免费医疗比实行社会保险模式更具优势？德国等欧洲绝大部分国家，近邻日本以及我国台湾地区都采取了社会医疗保险模式，为什么在中国采取这种模式就没有优势？

　　懂一点中国医疗保障制度历史的人都知道，我国不是没有尝试过免费医疗。公费医疗、劳保医疗就是免费医疗。在那个时期，医疗机构都是全额拨款养机构养人，同时通过公费医疗、劳保医疗、缴费报销或单位直接向医疗机构拨款的方式，补偿医疗消耗性医药物质产品成本，公费和劳保职工免费获得服务。合作医疗也按这个思路设计。公费医疗、劳保医疗建立后，有关部门几乎年年发文控制医疗费支出，即便是在经济极度困难时期都是如此，可见免费的公费医疗、劳保医疗制度本身就有控制不住医疗费用增长的劣根性！只是那个时候，全民物资短缺，医药物质也是如此，免费医疗想免费的东西都不存在，所谓大处方、乱检查、拿回扣等医疗痼疾没有物质基础。

　　改革开放以来，市场经济体制改革带来了物质供应的快速增长，公费医疗、劳保医疗免费制度难以控制医疗费用的弊病日益显现，公费医疗、劳保医疗制度根本就不适应市场经济体制，这才对其进行彻底的改革。在1994年进行职工医改试点之前，也曾对公费医疗、劳保医疗制度进行政策修补，包括将公费医疗经费全部划拨给公立医疗机构、建立公费医疗医院等，然而均以失败告终。而在1994年通过“两江”试点，确定了走社会医疗保险制度之后，我国的医疗保障制度才有了职工基本医保、新农合、居民医保，继而实现全民医保。应当肯定地说，我国走社会医疗保险的道路，是在公费医疗和劳保医疗的免费医疗制度失败的教训上建立起来的。

　　被证实的可持续性

　　在过去20年的医疗保障制度改革过程中，从来就不存在改变医疗保障制度的模式及发展道路的问题。1993年党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确提出，要建立包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障在内的社会保障制度。建立统一的社会保障管理机构。城镇职工养老保险费和医疗保险费由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。第一次明确了我国医疗保障制度的主要模式，确立了发展道路。

　　根据中央的决定，1994年进行“两江”试点，1996年扩大试点，1998年全面推开。2003年十六届三中全会通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出“继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系”、加快城镇医疗卫生体制改革、改善乡村卫生医疗条件，积极建立新型农村合作医疗制度，实行对贫困农民的医疗救助。

　　据此，建立了以政府补助加个人缴费的具有社会保险性质的新农合制度。2007年，在职工医疗保险的基础上，建立了城镇居民医疗保险制度，将基本医疗保险的覆盖面扩大到城镇居民。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，也明确提出“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群”，明确了全民医保体系的制度框架。2010年通过的《中华人民共和国社会保险法》规定，“国家建立基本养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”。可以说，我国医疗保障制度体系以社会医疗保险模式为主体，是改革开放以来根据实践探索、本国实际确立、并通过法律的形式确定下来的基本制度和基本道路。去年，党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，“建立更加公平可持续的社会保障制度”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”。这一表述的意义在于，医疗保险制度仍然是我国医疗保障体系的基本制度模式，已经有一定的公平性和可持续性，下一步的任务是使其更加公平和可持续。

　　认清问题实质

　　不可否认，我国医疗卫生体系还存在痼疾。然而，要看清楚问题的实质所在。很显然，产生医疗体系痼疾的根本原因，不在于我国成功建立的基本医疗保险制度，而在于至今尚未改革的医疗卫生体系。如垄断的公立医疗服务体系、僵化的医疗机构人事薪酬管理制度、单位化的医师执业制度等等，这些制度与我国的基本医疗保险制度、市场化的医药流通体制产生冲突。改革需要以什么样的理论为指导？从何切入？十八届三中全会给予了明示：要充分发挥市场配置资源的决定性作用，改革医疗卫生服务体系中限制发挥市场作用的制度机制。切入点就是要整合城乡基本医疗保险管理体制，形成强有力的医疗服务市场的购买方，并通过改革医疗保险付费方式等措施，推动医药卫生体系向市场经济体制的方向发展。

　　不能历史地看问题，不根据现实研究问题，不把握社会发展趋势进行探索，把涉及13亿人基本权益、必须长期保证可持续发展的社会制度——基本医疗保险制度，试图像翻烧饼一样颠过来倒过去，是对历史和人民的背叛。