
3月31日,烟台市医疗保险事业处对城镇居民基本医疗保险就医办法做出了具体规定。对于居民普遍关心的怎么住院、如何转诊以及异地就医问题,今天将重点为您解读。
问题一:住院咋选医院?
烟台市医保处城居科付科长告诉记者,参保城镇居民因病需要住院治疗时,首诊医院需受年龄限制。12周岁以上的参保居民因病住院,首诊应在市辖五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医;而12周岁以下的未成年居民因病住院不受医院级别限制,可任选一家设有儿科病房的定点医院就医诊治。
参保居民住院后需要在48小时内到定点医院的医疗保险办公室办理医疗保险登记手续。定点医院应及时将患者的住院信息传输到医疗保险经办机构,并认真核对住院患者的《医保证》,对于10岁以下婴幼儿住院的,还需要核对监护人的身份证明。为加强管理,防止住院期间《医保证》丢失,定点医院的护士站还会对居民《医保证》集中管理、统一存放,待患者出院时再交还患者本人。
根据规定,为保证参保居民因病再次住院信息的及时上传,各定点医院应在患者出院的当天及时为患者办理住院医疗费用网上结算手续。定点医疗机构对于可以报销的医疗费用,会在患者出院后及时完成医疗费用结算,并出具《住院结算单》。参保居民因急诊抢救入院当天发生的门急诊医疗费用可合并本次住院医疗费用结算报销;因跨医疗年度住院的,按出院时医疗年度的报销规定结算。
问题二:想转院行不行?
据付科长介绍,患者可以转诊治疗,但首选应选市内转诊。如果定点医疗机构因技术水平所限诊治确有困难,居民想要在市内转诊的,定点医疗机构会本着逐级转诊的原则及时通过门诊或住院的方式为患者办理市内转诊手续。
根据规定,市内转诊时要由转出医院的副主任以上医师认真填写《市内转诊表》,经医院医保办盖章确认,分管院长签字审批后,报送负责本医疗机构人次费管理的医疗保险经办机构备案。而转入医院在接诊持有《市内转诊表》的患者住院时,会按相关规定为其办理住院登记、结算手续。对于没有转诊手续的,转入医院会告知居民本次发生的住院医疗费用不予报销,并签《住院患者服务协议》。参保居民因急诊抢救需住院治疗的,不受转诊限制,可就近就医,并享受政策规定的医疗保险待遇。
同时,参保居民经二级医院转诊到三级医院住院治疗的,因同一疾病再次住院,可不经过转诊,持第一次住院的《市内转诊表》,直接到转诊的三级定点医院住院治疗。而在费用结算方面,经一、二级医院住院转诊的,转出医院实行人次费用管理的需承担人次费标准的10%;未实行人次费管理的,需承担报销额的10%。为进一步减轻参保居民的经济负担,对于市内转诊的参保患者,只需承担最高级别医院的一个起付线。
问题三:转到省外医院治疗行不?
付科长说,为减轻居民负担,去烟台市以外医院治疗的都可以报销,但省内和省外医院的报销额度不同,并且应按相应的流程办理。
按照市外转诊流程,居民如果要转诊市外医院,必须由住院的三级定点医院副主任以上医师提出申请,填写《市外转诊表》一式三份,医疗保险经办机构、转出医院和个人各执一份,经分管院长签字及定点医院医保办盖章,报负责人次费管理的医疗保险经办机构备案。
市外转诊的费用结算方面,参保居民就医结束后,应将《市外转诊表》、住院病历复印件(须加盖医院印章)、住院费用发票原件、医疗费用明细单等有关凭据交至转出医院医保办审核报销。转出医院应持参保居民的上述材料,到医疗保险经办机构审核结算。经批准市外转诊发生的符合统筹基金支付的医疗费用,转往省内医院的,个人首先负担15%;转往省外医院的,个人首先负担20%,剩余部分按相关规定报销。异地转诊报销额的90%由医疗保险统筹基金承担,10%由转诊医院承担。
问题四:去外地居住能报销吗?
付科长说,这就牵涉到异地就医管理的问题了,原则上可以报销,但必须满足一定的条件。异地就医必须满足参保居民居住在市辖五区以外满一年以上的,到参保地医疗保险经办机构领取《异地就医登记表》,由本人或者亲属按要求详细填写备案后,外地发生的医疗费用方可报销。异地医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构备案时间为准。《异地就医登记表》所填内容发生变化时,参保居民或联系人要在15日内,以书面形式通知医疗保险经办机构。
在选择异地定点医院时,参保居民要在居住地的地级市范围内选择二级以下(含二级)和三级两所公立的定点医院作为异地就医医疗机构。所选定点医院原则上一年之内不得变更,如因居住地发生变化或因病情需要更改定点医院的,需重新办理异地就医手续。异地就医后,在烟台市辖五区发生的医疗费用不予报销。
异地就医如果需要转诊,居民转地级市区域外医疗机构就医的,必须由选定的三级定点医院副主任以上医师提出申请,填写《市外转诊表》,由分管院长签字及医院医保办盖章后,方可转诊治疗。经转诊发生的符合统筹基金范围的医疗费用,转往所住地区省内医院的,个人首先负担15%;转往省外医院的,个人首先负担20%,剩余部分按相关规定报销。
异地就医后居民要重新回到烟台市辖五区居住的,要到医疗保险经办机构办理异地就医撤销手续,自撤销之日起发生的异地医疗费用就不再予以报销了。 崔岩 付银裕 贺晓囡
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