原标题 [不是每个糖尿病患者都要服阿司匹林]

　　治疗以减少心脑血管病变为目标

　　随着人们生活方式、饮食习惯的不断改变，以及人口老龄化日益加剧，糖尿病发病率飞速增长。最新统计资料显示，我国20岁以上成人糖尿病发病率高达9.7%，现症患者逾9200万。

　　而公众健康意识和医学常识的不断提高，糖尿病也受到大家越来越多的关注。这是因为，糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，80%的糖尿病患者最终死于心血管并发症。可以这么说，如果不存在心血管并发症，糖尿病将不会成为一个如此严重的健康问题。也因此，治疗糖尿病的主要目的之一，就是预防或减少糖尿病慢性并发症的发生，尤其是心脑血管病变的发生。

　　研究显示，绝大多数糖尿病患者的急性心血管事件与血栓形成有关，而血小板在这其中扮演重要角色。体外研究显示，糖尿病患者的血小板对促血小板聚集药反应性极高，其主要原因在于糖尿病患者的血栓素明显增多。

　　面对这个问题，诸多大型临床研究证实，阿司匹林可以有效预防糖尿病患者的心脑血管事件，尤其是在心血管疾病一级预防（在疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时，提前采取干预措施，通过控制心血管危险因素，达到避免或减少心血管事件发生的一种预防策略）方面具有重要作用，被公认为是防治心脑血管事件的“基石”。阿司匹林能够通过阻断环氧合酶（COX）进而抑制血小板合成血栓素，达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。

　　使用阿司匹林前需要风险评估

　　那么，是否所有糖尿病患者都需要服用阿司匹林？它有哪些副作用？究竟应当如何规范服用呢？下面笔者就来谈一谈这方面的问题。

　　应该说，阿司匹林是一把双刃剑，它既可防止血栓的形成，减少心血管事件的发生，同时，还可能导致出血风险的增加，所以仔细权衡阿司匹林的益处和风险非常重要。

　　为了规范阿司匹林的使用，2010年，美国糖尿病学会（ADA）/美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）联合发表了“关于《阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一级预防使用》的声明”（以下简称《声明》），该声明的核心内容是，应先对糖尿病人群进行心血管风险评估，充分考虑风险/效益比，最终确定哪些糖尿病患者适宜选择阿司匹林，以用于心血管疾病一级预防。

　　《声明》强调，整体心血管风险评估是糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的基础。基于整体心血管风险，可将糖尿病患者罹患心血管疾病的风险分成高、中、低3个档次。

　　高危人群为：男性>50岁或女性>60岁，且合并下列任意一项危险因素的，其10年内心血管风险超过10%；

　　中危人群为：男性>50岁或女性>60岁，且无合并危险因素的，以及男性<50岁或女性<60岁，且合并下列任意一项危险因素的，其10年内心血管风险在5%~10%之间；

　　低危人群为：男性<50岁或女性<60岁，且无合并危险因素的，其10年内心血管风险低于5%；

　　其中，危险因素是指：吸烟、高血压、血脂异常、心血管疾病家族史、蛋白尿。

　　风险越高使用阿司匹林获益越大

　　研究显示，患者发生心血管风险越高，服用阿司匹林进行一级预防的获益越大。在充分权衡不同危险等级患者获益/风险比之后，《声明》明确推荐：“高度危险人群”应常规使用小剂量阿司匹林（75~162毫克/天）进行一级预防；“中度危险人群”可考虑使用小剂量阿司匹林预防心血管事件；而对于“低危人群”，则不宜常规应用阿司匹林，因为此类患者应用阿司匹林后，发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。

　　在我国，新版《中国2型糖尿病防治指南》还推荐，已经患有心脑血管疾病的糖尿病患者也应采用小剂量阿司匹林（75~162毫克/天）作为二级预防，以降低心血管事件的再发率，进而减低病死率。

　　总的来说，糖尿病患者服用阿司匹林以一级预防或二级预防心血管疾病的关键是要权衡利弊，尽可能达到血栓预防和出血风险的最大效益化。

　　还应当注意的是，糖尿病患者长期服用阿司匹林以预防心血管疾病时，必须是小剂量（75~150毫克/日）服用，且要以没有阿司匹林禁忌证（主要为哮喘、慢性荨麻疹、阿司匹林过敏，以及有血友病和活动性胃溃疡等出血倾向的疾病）为前提。

　　（作者单位：山东省济南医院糖尿病诊疗中心）

　　相关链接

　　对于伴有视网膜病变的糖尿病患者，许多临床医生和患者担心抗血小板治疗可能导致眼底出血。

　　2008年美国糖尿病学会（ADA）新版指南早已明确指出，阿司匹林治疗不会增加患者视网膜出血的危险。这一结论是基于“糖尿病视网膜病变早期治疗研究”（ETDRS）的结果，该研究为一项多中心随机对照临床研究，共纳入3711例伴有轻至重度非增生性或早期增生性糖尿病视网膜病变的患者，治疗组服用阿司匹林325毫克，2次/天，随访时间超过5年。结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组玻璃体/视网膜前出血率无显著差异。因此指南提出，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证（A级推荐）。