原标题 [医保制度转型：破除矛盾 走向成熟]

　　全民医保不仅仅是我国医保制度的成就标志，还隐含着深层次的格局调整，预示医保制度已从快速成长期迈向成熟期，转型特征明显。

　　医保转型在即

　　2011年，我国官方公布的医保参保率已接近95%，考虑到城乡医保制度分割、人口跨区域流动等因素，其中存在一定比例的重复参保，综合部分地区的相关数据，我国医保（包括职工医保、城镇居民医保和新农合）参保率应该在90%以上，参保人群已经基本稳定。

　　据抽样调查数据显示，2002~2012年某省（以下调查统计数据均为该省数据）职工医保参保人员的“退休在职比”与老龄人口抚养比（在人口当中，非劳动年龄人口数与劳动年龄人口数之比）、总抚养比对比显示，实现全民医保后，医保体系内老龄人口扶养比将接近总抚养比，考虑到城镇居民医保和新农合以财政补助为主的筹资模式，随着人口总抚养比变化趋势出现拐点，纳税人减少且抚养人口增长，财政压力将逐年增加。考虑到教育水平提高等造成就业年龄延后，法定退休年龄延长需要一定的时间，职工医保退休在职比将高于老龄人口抚养比，其变化趋势将与老龄人口抚养比一致。该省老龄人口和总抚养比都已于近年走平。2012年其职工医保退休在职比出现上升对职工医保基金平衡产生了很大的影响。

　　上述情况预示着深度优化、挖掘制度内部潜力以改善医保体系将成为未来医保制度完善和发展的主基调，医保已进入转型阶段，即将迈入成熟期。

　　从医保名义费率和标准化费率比较看，该省职工医保建立初期，设置的单位费率为8%左右，个人费率为2%，名义费率为10%左右，同期国家设定的名义费率为8%左右。

　　以在岗职工平均工资水平进行标化处理，根据剔除一次性缴费后正常缴费水平进行测算，2002~2012年，该省职工医保标准化费率明显低于名义费率：一方面在岗职工平均工资的抽样范围和结构与职工医保实际情况存在差异；另一方面政策上对部分人群设置了较低的“缴费门槛”，拉低了费率。标化费率逐年缓慢下降，缴费基数不实是主要原因。医保基金筹集将面临复杂环境，增收难度增加。

　　医疗需求增长

　　上述调查还显示，该省医疗费用较高的恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植等重大疾病发病率从35岁左右开始上升，至60岁左右到达高峰，并持续20年以上的发病率高位平台期。在职工医保退休在职比下降趋势开始逆转的背景下，这种发病率的年龄趋势无疑将推动医疗需求持续增长，对医保构成重大挑战。

　　现阶段，80%左右的职工医保基金支出被用于退休人员，参保人员结构老化、职工医保退休在职比上升将加剧医保基金压力。如何合理利用医保结余基金以应对医疗需求不断增加，实现医保制度顺利转型，值得有关方面深思。

　　据统计，2003年~2012年该省正常人均统筹基金征收额环比增长率平均为8.9%，在岗职工平均工资环比增长9.4%，GDP的环比增长率为11.7%，而人均医保统筹基金支出环比增长15.9%。由此可见，面向社会筹资的职工医保的保险费征收增长低于收入增长；收入增长低于GDP增长，更低于医疗费用增长。人均统筹基金征收增长远低于医疗费用支出增长所形成的“剪刀差”，将压缩医保待遇调整空间。

　　矛盾逐个破除

　　在全民医保的背景下，制度存在的矛盾将逐步释放，相关理念、治理和政策调整与管理等各个方面都面临挑战。

　　在理念方面，一是随着转型期的到来，医保有必要强调回归到制度本质，真正树立“基本保障”理念。二是医保进入成熟期后，将核心理念调整到基金保障绩效优先是不二之选。三是“现收现付型”的基金定位与基金长期稳定运行的客观要求存在矛盾。现收现付制是在社会稳定和人口结构稳定的情况下的最优选择。但目前，我们是用支出少的劳动年龄人口的医保结余补贴支出多的老年人口的医保缺口。因此要在中长期医保基金风险预测前提下，揭示医保基金运行动态，并在信息公开原则下引导社会合理预期。

　　在治理方面，一是医保承载社会各方的利益诉求，需要一个公正透明、程序保障下的机制设计，以促进政府各相关部门正确履行职责。二是在医保体系的利益冲突中，需要逐步建立诉求响应机制，采取引入第三方评估等手段，疏导和平衡各种利益诉求。三是医保不可能满足所有的医疗保障需求，但应当以积极心态促进和引导包括商业补充医保在内的多层次医保体系建设，以拓宽满足诉求的途径。

　　在政策调整与管理方面，一是医保政策调整将不得不趋向审慎：一方面政策调整的制约因素越来越多，面临挑战；另一方面是政策调整精细化要求更加突出，预算影响或将成为政策调整考量的重点。二是医保基金管理的规范性要求提高，在确保管理质量前提下提高管理效率，是决定医保经办机构发展的重要因素。三是要明确行政监督在医保基金监管中的定位，选择恰当的监督方式，实施有效的日常监督，并在商业补充医疗保险发展以及政府委托商业保险公司经办医保服务过程中，正确履行市场监督职能，以适应医保从成长走向成熟的转型需要。