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　　上世纪90年代中后期，辽宁省海城市（县级）在进行大规模“资本运营”过程中，开始了乡镇卫生院的转制。在“保住防保、放开医疗”的指导思想下，到1998年，海城市下辖的20多所乡镇卫生院除少数中心卫生院外全部改制??私人所有。作为国内医疗卫生系统较早进行产权制度改革的城市，海城因此被有的媒体称为“中国医改第一市”。10年过去了，改制后的乡镇医院运转如何？农村防保与医疗的关系如何平衡？当地农民是否从改制中受益？前不久，本报记者赴海城一探究竟。
　　
　　农民就医不看医院出身
　　
　　老张是海城市八里镇的一位小企业主，前不久因腿部骨折住进镇上的骨科医院。他说自己很满意医院的服务，“八里骨科医院看病比城里便宜，离家还近，服务态度好，换药叫一下，医生就过来，感觉看病挺方便的。”
　　
　　八里镇因为距离海城市区有八里路而得名。八里骨科医院前身是八里镇卫生院，1998年改制后以骨伤救治为特色。医院护士长刘丽毅原来在海城市内一家事业单位工作，医院转制后来到这里，人事关系和养老保险都在原单位。“这个医院有发展潜力，能充分发挥自己的特长。”她说。医院靠近高速公路，交通事故比较多，现在到医院看病的骨科病人比较多，病床使用率达到98%。刘丽毅说，与原来工作的单位相比，私人医院的待遇比较好，但医护人员少，“一个顶俩用”。
　　
　　说起当地农民的就医问题，八里骨科医院一位王姓医生认为，不同人有不同的理解，家里经济条件好，看病不是问题，条件差的，就是大问题。农民并不关心医院是否改制，“也许是因为乡镇卫生院已经卖了10多年，老百姓习惯了。”“反正在哪里看病都要自己掏钱，只要价格便宜，能看好病，服务态度好，病人就多。跟医院是公家还是私人的没有多大关系。”
　　
　　“就医不分医院姓公姓私。”记者在海城市区和部分乡镇随机走访，有这种想法的人不在少数。对记者的提问，当地一位政府官员不理解：“看病选医院为什么要看医院出身？难道公立医院就不赚钱吗？”
　　
　　公立私立各有优势
　　
　　根据有关部门几年前对海城拍卖乡镇卫生院的调查，卫生院出卖后，当地卫生资源迅速增加，卫生机构得到发展。
　　
　　“这种变化在意料之中。”八里骨科医院史院长原来是做石油生意的，买下医院后进行了大刀阔斧的改革。“医院拼什么？拼价格，拼服务。通过价格和服务塑造出品牌，病人自然就来了。”他举例说，在海城，一名骨伤病人的收费平均超过5000元，而他的医院只收3000多元。降低费用的措施是在保证治疗的前提下限制用药，规定住院只开3天药，门诊只开7天药，单方还有限额，要由医务科长亲自审核。医院还对手术病人分类，一般骨伤病人术后留院观察两三天，无大碍即回家设家庭病床康复治疗；能走动的自行到医院定期复查；不能走动的，医院定期上门巡诊，处置一次只收几十元诊费。信誉打出去后，附近县、市的病人都来八里骨科医院就诊，厂矿多的市、县保险公司也把卫生院级别的八里骨科医院作为定点医疗机构。
　　
　　2000年8月，原海城第二人民医院护士祝君夫妇承包牛庄镇卫生院。经过几年发展，医院新增建筑面积1000多平方米，购置了X线机、CT等，业务蒸蒸日上。该院还购买了两辆救护车，免费接送周围7个乡镇的病人。
　　
　　海城市卫生局副局长乔广印说，改制后农村地区医疗服务价格平均下降20%左右。比如国家规定接生费为600元左右，改制医院大多只收300元~400元。疝气手术标准收费为1500元，改制医院普遍只收1000元左右。此外，由于乡镇医院的降费，还把城里医院的收费拉了下来。过去，市级医院一例阑尾或疝气手术费用要2000多元，现在都降到1500元左右。目前，海城市有4家卫生局局属医院、7家民营医院，另有卫生院改制而来的20多家医院和800多家诊所。医疗服务市场竞争空前激烈，“受益的肯定是老百姓”。
　　
　　改制医院满意，但公立医院有不同意见。位于牛庄镇的海城市第二人民医院是少数几个当初没有改制的中心卫生院，它与牛庄镇医院相隔不到100米，两者规模、水平相近。二院院长坦称自己是“背着火车跟人家竞争，不是一个级别”。他说，两家医院业务收入不相上下，但二院在职职工有170多人，对方才80个人，职工收入差距很大。从人员素质看，对方医院的职工多数是专业技术人员，而公立医院由于历史原因，机构人员臃肿，专业人员只占一半。“最近几年，他们挖走了我们好几个人，都是业务骨干。现在这几个人的关系在我这里，却到那边拿高收入。真郁闷！”
　　
　　不过，公立医院也有优势。比如，最近政府要出钱给二院盖一个“很高很高的门诊综合楼”，就医条件会大大改善。而且，从长远看，二院占地面积大，发展潜力大。这让牛庄镇医院院长祝君压力很大。
　　
　　防保体制有特色
　　
　　卫生院成了私人的，农村的公共卫生职责怎么落实？依托设立在乡镇的卫生办来完成，乔广印说，卫生办由镇政府提供2间~3间办公室，“相当于市卫生局的乡镇分局”，人员由镇政府任命，工资由镇政府支付，市卫生局只负责业务指导和培训。这种设置并非卫生行业独有，也存在于教育、民政等业务部门。
　　
　　卫生办防保专业技术人员按农业人口1/5000比例配备，一般为3人~5人，大的乡镇10人。技术人员中，有的是原卫生院防保组中业务较好的，有的来自医院，还有的是近几年的大中专毕业生。目前，海城共有100多名防保专职人员。牌楼镇卫生办主任刘俊介绍说，卫生办的职能主要有两个：承担本镇卫生行政管理，负责辖区内预防保健工作的指导和业务管理。卫生办还负责免疫规划管理、发放疫苗、结核病防治、传染病防治、妇幼保健、全民健康教育、卫生知识普及、乡村医生培训等。
　　
　　卫生办人员的工资由镇政府解决，市级财政拨款则用于“奖勤罚懒”。乔广印说，海城每年的农村防保经费为50多万元，平均每个专业技术人员4000多元。1997年到现在，市卫生局每年制订考核方案，市政府与各镇政府签订责任状。卫生局每半年组织专业人员，对各乡镇防保工作考核一次，经费根据考核结果核发，用于对乡镇防保人员的奖励。
　　
　　“卫生办依托在镇政府，强化了村一级防保工作。”乔广印说。乡镇卫生院院长很难“领导”村支书、村长，但镇政府有这个权力。所以，现在的村委会很支持卫生工作。从2005年开始，海城市每年拿出60万元，用于补助从事防保的乡村医生，人均补500元，这笔钱由卫生局考核发放，半年兑现一次。考核内容包括七苗接种率、妇幼保健、结核病防治、突发公共卫生事件、各项法律法规的落实等。“1000多名乡村医生刚完成去年工作的考核，考核材料有半米厚。”乔广印做个手势比画了一下。
　　
　　妇幼保健是防保工作的重要内容。海城市规定，承担孕产妇系统管理的医院，达到设置标准要求的，准予设立产科。不承担孕产妇系统管理的医院，即使条件达标，也不批准设立产科。在农村，产科收入一般要占一所医院全年收入的20%左右。这项硬性规定，一下子使改制后医院的产科在房屋、设备、人员配备等方面有了大改观。“市妇幼保健所、镇卫生办负责孕产妇管理的检查、指导，医院则负责临床医疗，彼此配合很好。”海城市妇幼保健所所长贾慧玉说。过去，海城市的孕产妇住院分娩率、新生儿死亡率和新生儿疾病筛查率等指标一直是辽宁省后几名，现在已上升到该省上游水平。
　　
　　改革都有时代背景
　　
　　“任何改革都离不开时代背景”，在卫生战线上已工作30年的乔广印说，“有些人习惯用现在的标准衡量当时的做法，既不客观，也不科学。”
　　
　　他说，那时卖卫生院具备有两个条件，这两个条件缺一不可：一是国家对农村卫生的政策不明确，“如果政府全力支持乡镇卫生院，有投入，有政策，谁会卖卫生院？”二是海城的市情，十几年前，总人口110万左右的海城有农业人口80万，28个乡镇卫生院。这些卫生院“80%濒于倒闭或已经关门。”为了救活这些卫生院，上世纪80年代，海城的卫生院搞过目标管理，上世纪90年代初搞过承包，但都不成功。国家持续倡导的卫生院三项建设，也因政府没钱没有开展。
　　
　　此外，海城自1984年被确定为辽宁省综合体制改革试点县，并连续多年进入全国百强县行列。随着1997年党的十五大明确提出“要努力探索公有制的最佳实现形式”，海城的各项改革也进入一个新的活跃期。海城市委、市政府提出了“资本运营”口号：“凡是能够推向市场的社会资产，特别是公有资产，都要拿出来运营”。海城卖卫生院，正是因为有这些大背景。
　　
　　海城卖卫生院出名后，全国至少有超过150个县（市）的同行到海城参观考察。“我们反复提醒来考察的人，海城卖卫生院绝对不是甩包袱，政府该管的一定要管起来。”乔广印说。证据之一是，政府并没有从卖卫生院中获得任何好处，相反，为解决转制人员的社保问题，政府还掏了不少钱。“海城的改革是经过缜密筹划的。”包括职工分流、安置、保险等，都有一揽子计划，考虑周密。正因为如此，改制前后，职工思想并没有出现大的波动。
　　
　　卫生院在抓三大重点
　　
　　乔广印说，海城的卫生院转制已走过摸索阶段，从2000年起到现在，一直在巩固、提高、完善。目前来看，这条路还会继续走下去。怎么走要抓三大重点：加强医疗服务市场监管、巩固防保、完善新农合政策。
　　
　　记者注意到，海城市医疗单位的CT特别多，粗粗一算就有10多台。这对于人口只有百万的县级市来说是否太多了？是否浪费资源？是否存在诱导需求的现象？乔广印认为，应从两方面来理解。大型检查设备多，确实方便了农民就医，很多疾病不出乡镇就能确诊，而且大部分设备政府没有花一分钱。设备投入不是小数目，医院买回来当然要赚钱。而防止滥检查则需要政府加强监管。
　　
　　对转制后医院的管理，海城要求管好9条，包括领导关系、服务功能、人员使用、基本医疗保证、服务标准、药品管理、财务制度、职业道德建设、管理制度。在领导关系上，海城规定，转制后医院必须接受当地党委、政府领导，服从卫生行政部门监管和业务指导，正、副院长必须经当地政府与市卫生局协商后任命，报卫生局备案。卫生院对重大疫情和突发事件不得瞒报、漏报。在服务功能上，转制后必须承担支援农村、指导基层医疗卫生服务等任务，特殊情况下必须服从卫生行政部门调遣。
　　
　　在基本医疗保证上，医院医生不得少于6名，护士不得少于5名,至少有1名主治医师以上职称的医生，至少设有内、外、妇（产）科、急诊室等临床科室和药房、化验室、X线室、消毒供应室等医技科室。各医院都必须严格按照《医疗机构管理条例》等法律法规的要求开展医疗工作，严格执行各项医疗管理规范和技术常规。乔广印说，这些规定，都有法律、法规授权或政策作为依据。有了这些规定，现在的市场监管比原来累。原来既当爹又当妈，卫生院有事护着，没事基本不管。现在管办分离，事就多了。
　　
　　在巩固防保方面，从长远来看，乡镇卫生办应该变成市卫生局直管派出机构,但现在还是由镇政府和卫生局双重管理。目前海城20多个设卫生办的镇、区，绝大多数已按规定落实了防保专业人员的事业编制身份，也有个别乡镇把编制挪作他用了。
　　
　　乔广印说，辽宁省政府规定新农合资金使用率不低于80%，而海城目前能达到90%。尽管资金使用率很高，但对于一些大病患者来说，保障能力仍然有限。因此，随着新农合筹资水平的提高，完善医药费用补偿制度、加强定点医院监管，使参合农民得到更多实惠也是下一步工作的重点。孟庆普叶龙杰